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Krankenkasse

Versicherungsnummer und Geburtsdatum

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Beruf

Arbeitgeber

Adresse Arbeitgeber

Allergien
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Rauchen
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Alkoholkonsum
NICHT BEANTWORTETNEINGELEGENTLICHREGELMÄßIG

Familienanamnese
(Herzinfarkt, Schlaganfall, Bluthochdruck, Alterszucker, Krebserkrankung bei Blutsverwandten 1. Grades = Eltern/Geschwister/Kinder)
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Operationen
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Leiden Sie unter Hypertonie
(erhöhtem Blutdruck)
NICHT BEANTWORTETNEINJA
Leiden Sie unter einer Herzerkrankung
(Herzinfarkt, Herzrhythmusstörung etc.)
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Haben Sie Diabetes?
(Zuckerkrankheit)
NICHT BEANTWORTETNEININ DER SCHWANGERSCHAFTJA

Oder sonstige Stoffwechselerkrankung
(Übergewicht, erhöhte Harnsäure, erhöhte Blutfette, Schilddrüsenerkrankung, Osteoporose)
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Haben Sie eine Magen/Darmerkrankung
(z.B. Morbus Chron, Colitis ulcerosa, Reizdarm, Magengeschwür etc.)
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Haben Sie eine Leber/Bauchspeicheldrüsenerkrankung
(Fettleber, Leberzirrhose, Pankreasinsuffizienz etc.)
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Haben Sie Asthma bronchiale seit der Kindheit/Jugend
NICHT BEANTWORTETNEINJA
Haben Sie eine chronische Bronchitis (COPD) oder ein Lungenemphysem,
benötigen Sie eine Flüssigsauerstofftherapie?
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Leiden Sie oder litten Sie unter einer Krebserkrankung
(Brustkrebs, Prostatakrebs)
NICHT BEANTWORTETNEINHATTE KREBSHABE KREBS

Haben Sie eine Neigung zu verlängerten Blutungen
(angeborene Gerinnungsstörung, blutverdünnende Medikation)
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Hatten Sie schon eine Thrombose oder Lungenembolie
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Leiden Sie unter Epilepsie, einer anderen neurologischen oder psychiatrischen Erkrankung
(Schlaganfall, Hirnblutung, Multiple Sklerose, Migräne oder Depression, Schizophrenie, Essstörung etc.)
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Leiden Sie unter einer chron. infektiösen Erkrankung
(HIV/Aids, Hepatitis C)
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Haben Sie eine Erkrankung der Augen oder des Gehörsinns
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Haben Sie ein Problem mit Ihrem Bewegungsapparat, eine orthopädische
Erkrankung
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Haben Sie eine urologische Erkrankung oder Erkrankung der Geschlechtsorgane
(Nierensteine, Blasenschwäche–Inkontinenz, Prostatahyperplasie, rezidivierende Harnwegsinfekte….)
NICHT BEANTWORTETNEINJA

Sonstige chronische Erkrankungen

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